横浜市大病院の栄養チューブ誤注入事故、看護師らを懲戒処分

★横浜市大病院の栄養チューブ誤注入事故、看護師らを懲戒処分

●昨年の4月、患者の栄養チューブの詰まりを取ろうと看護師が濃度約25%の酢酸液約18ミリリットルを注入し、小腸壊死によって患者が死亡した医療事故がありましたが、その処分として病院長が減給、看護師長ら3人に戒告の懲戒処分が下されました。

young nurse depressed

もともと同病院ではマニュアルでチューブの詰まり予防にぬるま湯を使うことになっていたようですが、チューブの詰まり解消のために過去から一部の病棟では酢酸液を詰まり解消に使用していたとのことです。一般的な食用酢の濃度は約4%ですから、25%はかなりの高濃度だと思います。不可解な医療事故でした。

横浜市大病院のような大きな病院であっても、マニュアルを遵守しないで過去の慣例で実施している病棟があることに改めて衝撃を受けた事故でした。大きな病院組織ほど難しい面もあるのでしょうが、ぜひとも再発防止に努めて欲しいと思います。

(参考記事 神奈川コミュニティーニュース)
昨年4月に横浜市金沢区の市立大学付属病院で高濃度の酢酸水を栄養チューブに誤注入して女性患者が死亡した事故で、市と市大は6日、病院長を減給、看護師長ら3人を戒告の懲戒処分とした、と発表した。

市や市大によると、昨年4月7日、同病院のCCU(冠疾患集中治療室)で、栄養チューブの詰まりを取るために高濃度の酢酸水を注入したところ、小腸が壊死して死亡した。酢酸水を使用する科学的根拠はないが、一部の病棟で実施されていた。

病院長の減給は、本人の平均賃金の半日分。戒告となったのは、酢酸水の使用が慣例的に行われていたICU、HCU(ハイケアユニット)を担当していた看護師長と、事故当時酢酸水の使用を許可した循環器内科の当直医、当直医に酢酸水の使用を提案したCCUの看護師の計3人。指示を受けて酢酸水を希釈・注入するなどした看護師や薬剤部、看護部の責任者など計9人を文書訓戒とした。

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